แนวทางการรักษาสัตว์เลี้ยงที่ถูกงูกัด

ประเทศไทยจัดว่าเป็นอีกประเทศหนึ่งที่มีงูอาศัยอยู่ชุกชุมโดยมีทั้งงูมีพิษและงูไม่มีพิษ รายงานอุบัติการณ์ของการถูกงูกัดทั้งในมนุษย์และในสัตว์เลี้ยงพบได้บ่อยครั้ง ซึ่งการถูกงูพิษกัดนับเป็นภาวะฉุกเฉินที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและรวดเร็ว แต่ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับพิษวิทยาเบื้องต้นและแนวทางการรักษาสัตว์เลี้ยงที่ถูกงูกัดในประเทศไทยยังไม่เป็นที่แพร่หลายเท่าที่ควร การรักษาจึงมักเป็นการถ่ายทอดประสบการณ์ของแต่ละบุคคลซึ่งทำให้มีวิธีการในการรักษาแตกต่างกันไป งูในประเทศไทยมีจำนวนกว่า 190 ชนิด จัดเป็นงูพิษประมาณ 60 ชนิด แต่มีเพียงไม่กี่ชนิดที่มีการกัดสัตว์เลี้ยงและนับว่ามีความสำคัญทางสัตวแพทย์ ฉะนั้นความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับงู และอาการแสดงทางคลินิคที่เกิดขึ้นจะช่วยให้สัตวแพทย์สามารถวินิจฉัยและให้การรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

การจำแนกงูพิษและงูไม่มีพิษ
การจำแนกชนิดงูว่ามีพิษหรือไม่มีพิษด้วยลักษณะทางกายภาพนั้น ไม่มีหลักเกณฑ์ตายตัว ต้องอาศัยการจดจำลักษณะของงูแต่ละชนิด แต่เมื่อกล่าวถึงงูมีพิษจะหมายถึงงูที่มีกลไกของพิษ (venom apparatus) ซึ่งประกอบไปด้วย ต่อมน้ำพิษ (venom gland) ท่อนำน้ำพิษ (venom duct) และเขี้ยวพิษ (venom fangs) นั่นเอง งูสามารถจำแนกตามลักษณะฟันและเขี้ยวได้เป็น 4 กลุ่ม คือ กลุ่มงูไม่มีเขี้ยวพิษ (Aglyph) กลุ่มเขี้ยวพิษในหรือเขี้ยวพิษหลัง (Opistoglyph) และกลุ่มเขี้ยวพิษหน้า ซึ่งแบ่งเป็น กลุ่มเขี้ยวพิษสั้น (Proteroglyph) และเขี้ยวพิษยาว (Solenoglyph)

งูพิษในประเทศไทยที่มีความสำคัญทางสัตวแพทย์
งูพิษที่มีความสำคัญทางสัตวแพทย์ในที่นี้จะกล่าวถึงงูที่มีพิษอันตรายต่อร่างกายหรือต่อชีวิตของสัตว์เลี้ยงและพบว่ามีอุบัติการณ์เกิดขึ้น โดยทั้งหมดจัดอยู่ในกลุ่มงูเขี้ยวพิษหน้า ในวงศ์ Elapidae ได้แก่ งูจงอาง (King cobra ; Ophiophagus hannah) งูเห่าไทย (Siamese cobra ; Naja kaouthia) และวงศ์ Viperidae ได้แก่ งูแมวเซา (Siamese Russell’s viper ; Daboia russelii siamensis) งูกะปะ (Malayan pitviper ; Calloselasma rhodostoma) และกลุ่มงูเขียวหางไหม้ (Green pitviper ; Cryptelytrops sp.)

พิษวิทยา
พิษงูเป็นของเหลวใสไม่มีสีหรือมีสีเหลืองอ่อนจนถึงสีเหลืองเข้มอมส้ม โดยมีองค์ประกอบหลักคือน้ำ โปรตีน อนุพันธ์ของโปรตีน และสารประกอบอื่นที่ไม่ใช่โปรตีน โดยส่วนที่เป็นโปรตีนแบ่งเป็นส่วนย่อย 2 ส่วน คือ พิษ (toxin) และน้ำย่อย (enzyme) พิษงูสามารถแบ่งออกได้ตามลักษณะการออกฤทธิ์ต่อระบบต่างๆ ของร่างกาย โดยแบ่งออกเป็นกลุ่มหลัก 3 กลุ่ม คือ

1. กลุ่มออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท (Neurotoxin) พิษงูกลุ่มนี้จะทำการเข้าจับกับ receptor บนกล้ามเนื้อลายหรือบริเวณรอยต่อระหว่างปลายประสาทกับกล้ามเนื้อลาย (neuromuscular junction) ส่งผลให้สารสื่อประสาทไม่สามารถถ่ายทอดสัญญาณไปสู่กล้ามเนื้อลายได้ตามปกติ เกิดอาการเป็นอัมพาตทั่วร่างกาย กล้ามเนื้อลิ้น กล้ามเนื้อตา กล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืน การพูดและการหายใจจะเป็นอัมพาต ทำให้หนังตาตก ลืมตาไม่ได้ การหายใจล้มเหลว (respiratory failure) และตายในที่สุด งูที่มีพิษต่อระบบประสาท ได้แก่ งูจงอาง งูเห่า กลุ่มงูสามเหลี่ยม กลุ่มงูพริกและงูปล้องหวาย
2. กลุ่มออกฤทธิ์ต่อระบบโลหิต (Haemotoxin) พิษในกลุ่มนี้จะมีผลต่อ clotting factors ทำให้เกิดอาการเลือดแข็งตัวช้า หรือไม่แข็งตัว โดยมีกลไกการออกทธิ์ที่แตกต่างกันไป งูที่มีพิษต่อระบบโลหิต ได้แก่ งูแมวเซา งูกะปะ และกลุ่มงูเขียวหางไหม้
- พิษงูแมวเซาจะมีผลกระตุ้น factor V (proaccelerin) และ X (Stuart-Prower factor หรือ prothrombinase) ทำให้ clotting factor ต่างๆ ถูกใช้ไป เมื่อเกิดบาดแผลขึ้นจึงไม่มี clotting factor เพียงพอ ส่งผลให้เลือดไม่แข็งตัวนั่นเอง
- พิษงูกะปะ และกลุ่มงูเขียวหางไหม้ จะมีผลทำลาย factor I (fibrinogen) ทำให้มีระดับ fibrinogen ในเลือดต่ำและเกิดภาวะเลือดออกตามมาได้
3. กลุ่มออกฤทธิ์ต่อระบบกล้ามเนื้อ (Myotoxin) พิษจะมีผลต่อกล้ามเนื้อลาย ทำให้ปวดกล้ามเนื้อและมีการตายของกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย (Rhabdomyolysis) ทำให้เกิดภาวะ myoglobinuria, hyperkalemia และ acute renal failure ได้ งูที่มีพิษต่อระบบกล้ามเนื้อ คือ กลุ่มงูทะเล ซึ่งไม่มีอุบัติการณ์ในสัตว์จึงไม่ขอกล่าวถึงรายละเอียดในที่นี่

นอกจากนี้พิษงูแต่ละชนิดยังมีส่วนประกอบที่มีผลต่อระบบอื่นๆ แตกต่างกันไป เช่น cytotoxin, cardiotoxin, nephrotoxin รวมไปถึงเอนไซม์หลายชนิด เช่น phospholipase, hyaluronidase, metalloproteinases ฯลฯ ซึ่งล้วนแล้วแต่ทำให้เกิดความเสียหายในร่างกายได้เช่นเดียวกัน

ลักษณะอาการแสดงทางคลินิค
การศึกษาอาการแสดงทางคลินิคทางสัตวแพทย์ในปัจจุบันยังมีไม่มากนัก โดยส่วนใหญ่จะเป็นการรวบรวมลักษณะอาการแสดงจากประสบการณ์ของสัตวแพทย์หลายๆ บุคคล โดยเทียบเคียงกับอาการแสดงในคน ทั้งนี้อาจมีอาการบางอย่างที่มีความแตกต่างกันได้ โดยอาการแสดงทั่วไปในของการถูกงูแต่ละชนิดกัดมีดังนี้
1. งูเห่า (Naja kaouthia) และงูจงอาง (Ophiophagus hannah)
ผิวหนังบริเวณที่ถูกกัดจะมีอาการบวม สัตว์จะแสดงอาการเจ็บในบริเวณที่ถูกกัด ในกรณีรุนแรงสามารถพบการเกิดเนื้อตาย (necrosis) บริเวณที่ถูกกัดหรือบริเวณรอยเขี้ยวได้ จากนั้นสัตว์จะเริ่มมีอาการอ่อนแรง ทรงตัวไม่ได้ ล้มตัวลงนอน ลืมตาไม่ได้ หายใจอ่อนแรงถึงหายใจลำบาก เยื่อเมือกม่วง (cyanosis) จนกระทั่งหยุดหายใจและเสียชีวิตในที่สุด
2. งูแมวเซา (Daboia russelii siamensis)
บริเวณที่ถูกกัดจะมีเลือดออกมาก เลือดแข็งตัวช้า สามารถพบเลือดออกตามเยื่อเมือกได้ สัตว์จะมีความดันโลหิตต่ำ เม็ดเลือดแดงถูกทำลาย สามารถพบภาวะ hemoglobinuria จนกระทั่งถึง hematuria ได้ พิษของงูแมวเซายังมีผลต่อไตทั้งทางตรงและทางอ้อมส่งผลให้เกิดภาวะ oliguria หลังจากนั้นสามารถพบภาวะ polyuria ได้ และในรายที่รุนแรงสามารถทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute renal failure) และเสียชีวิตในที่สุด
3. งูกะปะ (Calloselasma rhodostoma) และกลุ่มงูเขียวหางไหม้ (Cryptelytrops sp.)
โดยส่วนใหญ่พิษของงูกะปะและงูเขียวหางไหม้มักไม่รุนแรงถึงทำให้เสียชีวิต อาการส่วนใหญ่มักเป็นอาการเฉพาะที่ โดยบริเวณผิวหนังที่ถูกกัดจะมีอาการบวม สัตว์จะแสดงอาการเจ็บเป็นระยะเวลาหลายวัน ในบางกรณีการถูกงูกะปะกัดที่มีอาการรุนแรงสามารถทำให้เกิดเลือดออกในอวัยวะภายในได้

การรักษาสัตว์เลี้ยงที่ถูกงูพิษกัด
1. Specific treatment
วิธีการรักษาสัตว์เลี้ยงที่ถูกงูพิษกัดที่มีประสิทธิภาพสูงสุด คือ การใช้เซรุ่มแก้พิษงู ซึ่งเซรุ่มผลิตและจำหน่ายที่สถานเสาวภา สภากาชาดไทย เป็นชนิด monovalent purified antivenom ซึ่งต้องใช้ให้ตรงกับชนิดของงูที่กัด (specie specific) โดยเซรุ่มจะอยู่ในรูปแห้ง (lyophilized form) วิธีการใช้ให้ทำการผสมน้ำกลั่นลงในขวดเซรุ่มจากนั้นผสมในสารน้ำขนาด 100 มล. ชนิดใดก็ได้ นำไป drip เข้าเส้นเลือดดำ ส่วนปริมาณการใช้นั้นขึ้นกับการประเมินความรุนแรงของการได้รับพิษ โดยส่วนใหญ่จะเริ่มต้นให้ที่ 1-2 ขวด/ตัว ให้จนหมดแล้วสังเกตอาการอย่างต่อเนื่อง ถ้าอาการดีขึ้นไม่จำเป็นต้องให้เพิ่ม แต่ถ้าอาการต่างๆ ยังคงดำเนินต่อไปอีกสามารถให้เพิ่มได้ทีละ 1 ขวด
ข้อควรระวัง : จากข้อมูลทางการแพทย์และรายงานทางสัตวแพทย์ในต่างประเทศ มีรายงานถึงอาการแพ้ภายหลังการให้ โดยมักแบ่งออกเป็น 2 ระยะ คือ ระยะเฉียบพลันซึ่งมักเกิดขณะการให้เซรุ่มหรือภายหลังการให้เซรุ่มไม่เกิน 2 ชั่วโมง โดยมีความรุนแรงแตกต่างกันไป ตั้งแต่มีเพียงอาการผื่นคัน จนไปถึงเกิดภาวะ anaphylactic shock และระยะ 5 -24 วันภายหลังการให้เซรุ่ม หรือภาวะ serum sickness โดยอาจพบอาการมีไข้ เป็นผื่น จนไปถึงปวดตามข้อ ต่อมน้ำเหลืองโต และกรวยไตอักเสบได้ ถึงแม้ว่าเซรุ่มแก้พิษงูในปัจจุบันจะมีการพัฒนาวิธีการผลิตทำให้ลดอัตราการเกิดภาวะแพ้เซรุ่ม และในสัตว์มักไม่ค่อยมีอาการแพ้เซรุ่มก็ตาม สัตวแพทย์ก็ควรพึงระวังการใช้เซรุ่มอยู่เสมอ ควรมีการเตรียมพร้อมเพื่อแก้ไขภาวะการแพ้ที่อาจเกิดขึ้น หรือการให้ antihistamine เช่น Chlorphenilamine หรือ Diphenhydramine ก่อนการใช้เซรุ่มก็สามารถช่วยลดการแพ้ได้
2. Symptomatic treatment
การรักษาตามอาการจัดว่ามีความสำคัญไม่น้อยไปกว่าการใช้เซรุ่มแก้พิษงู เนื่องจากการประเมินปริมาณพิษงูในกระแสเลือดจำเป็นต้องส่งเลือดไปทำการตรวจยังห้องปฏิบัติการ จึงมีโอกาสที่ปริมาณเซรุ่มที่ให้ไม่เพียงพอต่อการจับกับพิษในกระแสเลือด ทำให้อาการยังคงดำเนินต่อไปได้ ในกรณีดังกล่าวจำเป็นต้องมีการติดตามและใช้การรักษาตามอาการควบคู่ไปด้วยโดยสามารถปฏิบัติได้ดังนี้
- งูเห่า (Naja kaouthia) และงูจงอาง (Ophiophagus hannah) เนื่องจากผลของพิษงูจะทำให้เกิดการเป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อลายรวมไปถึงกล้ามเนื้อที่ควบคุมการหายใจ การรักษาตามอาการที่สำคัญจึงเป็นการประคับประคองให้สัตว์ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ซึ่งสามารถทำได้โดยการสอดท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) ร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ และทำการถอดท่อช่วยหายใจออกเมื่อสัตว์เริ่มมีอาการดีขึ้น โดยอาจเริ่มจากการถอดเฉพาะเครื่องช่วยหายใจออกและให้สัตว์หายใจผ่านท่อช่วยหายใจ เมื่อมั่นใจว่าสัตว์สามารถหายใจได้เองแล้วจึงถอดท่อช่วยหายใจออก โดยปกติสัตว์มักจะกลับมาหายใจเองได้ภายใน 24 ชั่วโมง
- งูแมวเซา (Daboia russelii siamensis) เนื่องจากพิษมีผลต่อการแข็งตัวของเลือด ทำลายเม็ดเลือดแดง และมีผลต่อไต การรักษาจึงควรทำการให้สารน้ำอย่างต่อเนื่องเพื่อเป็นช่วยลดภาวะความดันโลหิตต่ำ รวมไปถึงช่วยทำให้มีการไหลเวียนของเลือดไปยังไตมากขึ้น ควรทำการตรวจเลือดทุก 6 ชั่วโมง เพื่อตรวจค่า hematocrit และ clotting time ถ้ามีภาวะของโลหิตจางร่วมกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ควรพิจารณาทำการถ่ายเลือด นอกจากนั้นควรติดตามสภาวะการทำงานของไตทั้งโดยการตรวจค่าชีวเคมีในเลือด และสอดท่อปัสสาวะเพื่อประเมินอัตราการกรองของไต และตรวจปัสสาวะเพื่อประเมินความเสียหายของไตควบคู่ไปด้วย
- งูกะปะ (Calloselasma rhodostoma) และกลุ่มงูเขียวหางไหม้ (Cryptelytrops sp.) โดยส่วนใหญ่พิษงูในกลุ่มนี้มักไม่มีอันตรายถึงชีวิต และอาจไม่จำเป็นต้องใช้เซรุ่ม การติดตามอาการของสัตว์ที่ถูกงูพิษในกลุ่มนี้กัดจึงเน้นไปที่การรักษาบาดแผล หากบาดแผลบวมมากสามารถให้สเตียรอยด์เพื่อช่วยลดอาการบวมได้ นอกจากนั้นควรทำการเจาะเลือดทุก 6 ชั่วโมง เพื่อติดตามผลการแข็งตัวของเลือด หากมีความผิดปกติควรทำการให้เซรุ่ม ซึ่งโดยส่วนใหญ่มักกลับมาเป็นปกติหลังจากได้รับเซรุ่มแล้ว
หมายเหตุ : ปัจจุบันยังคงมีการศึกษาเพิ่มเติมการถึงประสิทธิภาพของการลดอาการบวมโดยใช้ยาในกลุ่มสเตียรอยด์ซึ่งมีทั้งข้อมูลที่ได้ผลและไม่ได้ผล ทำให้การใช้สเตียรอยด์ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่โดยทั่วไป และจากผลการศึกษาพบว่าการให้เซรุ่มแก้พิษงูสามารถช่วยลดอาการบวมได้ แต่ทั้งนี้ยังไม่มีแนวทางการรักษาอาการบวมที่ชัดเจน
3. ยาปฎิชีวนะ (Antibiotics)
เนื่องจาก normal flora ในปากงูจำนวนมากและสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อแทรกซ้อน (secondary bacterial infection) บริเวณที่ถูกกัดได้ จึงจำเป็นต้องมีการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อควบคุมการติดเชื้อเสมอ โดยเชื้อส่วนใหญ่มีทั้ง gram positive และ gram negative การเลือกใช้ยาจึงควรต้องสามารถออกฤทธิ์ได้ต่อแบคทีเรียทั้งสองกลุ่ม หรืออาจพิจารณาการใช้ยา 2 ชนิดร่วมกันได้
4. ยาลดอาการอักเสบและแก้ปวด (Anti-inflammatory and Analgesic dugs)
โดยส่วนมากผิวหนังบริเวณที่ถูกงูกัดและบริเวณโดยรอบมักมีอาการอักเสบ บวม และปวดอย่างรุนแรง จึงควรมีการให้ยาลดอาการอักเสบและแก้ปวด ซึ่งสามารถเลือกใช้ได้ทั้งยากลุ่มสเตียรอยด์ กลุ่ม NSAIDs และกลุ่ม Opioids แต่ในกรณีได้รับพิษต่อระบบประสาทควรหลีกเลี่ยงยาที่มีฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง เนื่องจากอาจทำให้เกิดความสับสนในการวินิจฉัยได้ และหลีกเลี่ยงยาที่มีฤทธิ์เป็น antiplatelet เช่น aspirin ในกรณีที่ได้รับพิษต่อระบบเลือด เพราะทำให้มีอาการเลือดออกมากขึ้นได้


REFERENCES

บุญเยือน ทุมวิภาต และ วิโรจน์ นุตพันธุ์. 1982 (2525). การรักษาผู้ป่วยถูกงูพิษกัดและงูพิษในประเทศไทย. กทม. โรงพิมพ์พิฆเนศ. 45-57.
ไพบูลย์ จินตกุล. 2000 (2543). ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับงู และอนุกรมวิธานและการจำแนกประเภทของงู ใน งูพิษในประเทศไทย. พิมพ์ครั้งที่ 2. กทม. สำนักพิมพ์มติชน. 27-30, 53-56.
สุคนธ์ วิสุทธิพันธ์ และคณะ. 2003 (2547). แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูพิษกัด. สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. กทม. ชุมชนสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด. 1-10.
Chaiyabutr, N. 1999. Pathophysiological Effects of Russell’s Viper Venom on Renal Function. J. Natural Tox.. 8(3). 351-358.
Chaiyabutr, N. et al. 1984. Observations on general circulation and renal haemodynamics of experimental dogs given Russell’s viper venom. Thai J. Vet. Med. 14. 257-270.
Chanhome, L. et al. 2001. Catalogue of the herpetological collection of the Queen Saovabha Memorial Institute, Thai Red Cross Society, Bangkok. Part I. Snakes (except Elapidae and Viperidiae). Bullentin of the Maryland Herpetological Society, 37(2). 49-72.
Conceição, L.G. et al. 2007. Anaphylactic reaction after Crotalus envenomation treatment in a dog: case report. J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. 13(2).
Cox, M.J. 1991. The snakes of Thailand and their husbandry. Krieger Publishing Company, Malabar: i-xxxviii + 1-526.
Ferreira Júnior, R.S. and Barraviera B. 2001. Tissue Necrosis after Canine Bothropic Envenoming: A case report. J. Venom. Anim. Toxins 2001 7(2).
Sitprija, V. 2006. Snakebite Nephropathy : Review Article. Nephrology. Asian Pacific Society of Nephrology. 11. 442-448.

An Official ZWVST Blog Discussion Topic